19. 不要因为体检查出尿酸高、但从没痛过，就开始吃降尿酸药
6. 反面清单
证据 A
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- 成本不花钱，还省下长期的药费和定期复查的钱，也免掉一次没必要的用药风险。
- 说人话尿酸超标但从没发作过痛风、也没长痛风石的人，吃降尿酸药买到的主要是心安。按美国风湿病学会算的账，24 个人吃满 3 年，才拦得住一次痛风发作。想靠它护肾也落空了，随机试验里肾功能下降的速度和吃假药的一样。真正该做的是管住体重、酒和甜饮料，真发作过了再治。
- 收益美国风湿病学会 2020 年的痛风指南讲到无症状高尿酸血症。它指的是血尿酸 >6.8 mg/dL，而且以前没发作过痛风、皮下也没长痛风石。指南有条件地建议这些人不要开始吃任何降尿酸药。药包括别嘌醇、非布司他、丙磺舒。证据确定性评为「高」。表下面的脚注写明「按归因风险计算，需治疗 24 名患者 3 年才能预防一次痛风发作」。CKD-FIX 随机分组对照试验找了 363 人。他们是 3期或 4 期慢性肾病，没有痛风史但有恶化风险。一组每天吃 100–300 mg 别嘌醇，一组吃安慰剂。试验做了 104 周。eGFR 是反映肾功能的指标，单位是 mL/min/1.73 m²。一组每年变化 −3.33（95% CI−4.11 到 −2.55）。另一组每年变化 −3.23（-3.98 到 −2.47）。两组相差 −0.10（-1.18 到 0.97），P=0.85。也就是肾功能下降的速度一样快。严重不良事件 46% 对 44%。PERL 随机分组对照试验找了 530 名 1型糖尿病合并早中期糖尿病肾病的人，吃 3 年别嘌醇，再停药 2 个月把药效洗掉。别嘌醇确实把血尿酸从 6.1 降到了 3.9 mg/dL。但停药之后，两组的肾功能指标 GFR 只差 0.001 mL/min/1.73 m²。这个差值的可信范围是 95% CI −1.9 到 1.9，P=0.99。尿里漏出的白蛋白，在吃别嘌醇那组反而高 40%（0到 80）。它看起来划算，是因为「指标超标就该吃药压下去」这个直觉太顺
- 证据等级A
- 来源FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）.https://doi.org/10.1002/acr.24180；Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833；Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26),2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624
- 备注这条否掉的是「从没发作过就开始终身吃降尿酸药」，不是说尿酸高无所谓。同一份指南也列了例外。下面这几种情况可以考虑开始吃。一是第一次发作的同时还有 3 期及以上的慢性肾病。二是血尿酸 >9 mg/dL（约 535 µmol/L）。三是长过尿路结石。已经发作过的人、长了痛风石的人、片子上看到骨头已经被侵蚀的人，该吃药。具体见第 16 节第 9 条（确诊痛风就长期吃降尿酸药）。汉族人里约 7.4% 的人带一个叫 HLA-B*5801 的基因型，白人只有 0.7%。带这个型的人吃别嘌醇，更容易起会要命的严重药疹，亚裔出现超敏综合征的风险是白人的 3 倍。这本来就是可以先不吃的药，没必要多冒这一次风险。真要开始吃之前，先去查这个基因型，见第 16 节第 9 条（确诊痛风就长期吃降尿酸药）。那两项肾脏试验做的是慢性肾病和 1 型糖尿病的病人，不能直接推广成「高尿酸对肾完全无害」。它们否掉的只是「吃药降尿酸能护肾」这一个做法